TOESTEMMINGSFORMULIER PIERCINGS
Voornaam*
Achternaam*
Phone*
Email*
Wat is uw geboortedatum*
Wat is uw adres?*
Ik, bovengenoemde klant, verklaar het volgende: (vink aan)
Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
Ik heb via email instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.
Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Ik weet dat de piercer geen garantie geeft bij slijtage aan juwelen.
Ik geef de piercer toestemming dit formulier te bewaren.
Geef aan wat op u van toepassing is: (vink aan)
Hemofilie
Chronische huidziekte
Contactallergie
Diabetes
Immuunstoornis
Hart- en vaatafwijkingen
Sarcoïdose
Huidafwijkingen
Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren een item heb aangevinkt*
Ja
Nee
Ben je jonger dan 18? Laat hier de gegevens van je ouders achter (je hebt toestemming van je ouders nodig voor een piercing/tattoo)*
Ja
Nee
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Telefoonnr ouder/verzorger
In te vullen door de piercer:
Naam piercer
Datum piercing
Datum piercing
Omschrijving piercing*
Omschrijving sieraad*
Bij welke lokatie wil je geholpen worden?
Gent
Eeklo
Blankenberge
Ik, de piercer, verklaar het volgende:
De piercing zal worden uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden en met gebruik van steriele materialen en sieraden, en met veilige technieken zoals in deze richtlijn beschreven.
Ik bevestig dat de klant een kopie van dit toestemmingsformulier heeft gekregen en dat de klant is geadviseerd dit formulier te bewaren.
Verzenden