Marketing Automation by MailBlue -

Toestemmingsformulier

In dit formulier geeft u toestemming voor het laten zetten van een tattoo op uw lichaam. Tevens bevestigd u dat u zich bewust bent van de in dit formulier genoemde risico's of medische uitsluitingen. Lees het formulier aandachtig door voordat u op het eind het formulier bevestigd.

Voornaam*

Achternaam*

Email*

Phone*

Wat is uw geboortedatum

Wat is uw adres?*

Bij welke locatie wordt de tattoo gezet?

Gent

Eeklo

Blankenberge

Ben je jonger dan 18? Laat hier de gegevens van je ouders achter (je hebt toestemming van je ouders nodig voor een piercing/tattoo)

Ja

Nee

Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Telefoonnr ouder/verzorger

PUNT 3: Gegevens van de tattoo in te vullen door de artiest/medewerker

Naam tattoo artiest

Datum tattoo*

Omschrijving tattoo*

Fabrikanten inkten*

Kleuren inkten*

Inkt merken + Lot nummers*

VERKLARING KLANT

Lees de volgende informatie zorgvuldig door en stel de tatoeëerder op de hoogte indien u twijfelt aan uw geschiktheid om te worden getatoeëerd. Tatoeëren en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico’s en mogelijke complicaties, zoals aan u is uitgelegd. U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren. Het is normaal dat tatoeëren gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens het genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten raadplegen. Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat de tatoeëerder daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Tatoeages zijn blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van de inkt die is gebruikt, dat ze niet goed kunnen worden verwijderd. Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden ingewonnen.

Laat geen tatoeage aanbrengen als:

als u zwanger bent of borstvoeding geeft;

als u onder invloed van alcohol of drugs bent;

op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom.

Risicovolle aandoeningen/omstandigheden

Vinkt u alstublieft de voor u van toepassing zijnde aandoeningen/omstandigheden aan.

Ik begrijp dat de volgende omstandigheden/aandoeningen een risico met zich mee kunnen dragen voor het uitvoeren van de tattoo

Huidinfectie ongeacht de locatie en de soort infectie

Allergieën. (Geef aan of u een allergie hebt, bv latex, metalen/ conserveringsmiddelen)

Huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, waaronder moedervlekken.

Eventuele huidziekten die actief zijn. (Bv: Eczeem, Psoriasis).

Huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met inbegrip van recente littekens en Keloïden. (Blijkens medisch advies).

Een eerder getatoeëerde plek die nog niet volledig is genezen.

Een plek waar onlangs een tatoeage is weggelaserd of met een andere methode is weggehaald indien de wond nog niet is genezen.

Algemene aandoeningen

Hemofilie of een andere stollingsziekte.

Epilepsie, hart- en vaatziekten.

Bekende allergieën. (Bv latexallergie)

Diabetes

Auto-immuunziektes

Immunosuppressieve en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem.

Sarcoïdose

Is een van bovengenoemde omstandigheden/aandoeningen op u van toepassing en u wenst toch een tattoo? Raadpleeg dan in alle gevallen eerst een arts.

Ik, klant als hierboven genoemd, verklaar het volgende: (vink aan)*

Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico’s en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie.

Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.

De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.

Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven onder punt 3 wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder.

Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden.

Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico’s en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden.

Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.

Ik, tattoo artiest zoals hierboven genoemd, verklaar: (vink aan)*

Ik bevestig dat het tatoeëren onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale eisen wordt uitgevoerd.

Ik bevestig dat aan de cliënt een email van dit ondertekende toestemmingsformulier is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.